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MANUAL DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS E ÁGUA
Rotavírus
1. Descrição da doença - a infecção pelo rotavírus varia de um quadro leve, com diarréia aquosa e duração limitada à quadros graves com desidratação, febre e vômitos, podendo evoluir a óbito. Praticamente todas as crianças se infectam nos primeiros 3 a 5 anos de vida, mesmo nos países em desenvolvimento, mas os casos graves ocorrem principalmente na faixa etária de 3 a 35 meses. No Brasil, e também em São Paulo, os dados relativos à incidência são bastante limitados.
Nos Estados Unidos, é a principal causa de diarréia grave. Estima-se que essa doença seja responsável por 5 a 10% de todos os episódios diarreicos em crianças menores de 5 anos. Também aparece como causa freqüente de hospitalização, atendimentos de emergência e consultas médicas, sendo responsável por consideráveis gastos médicos. Crianças prematuras, de baixo nível sócio-econômico ou com deficiência imunológica parece estarem sujeitas a doença de maior gravidade. O rotavírus também tem grande participação nos surtos de gastroenterite hospitalar.
2. Agente etiológico - é um RNA vírus da família dos Reoviridae, do gênero Rotavírus. São classificados sorologicamente em grupos, subgrupos e sorotipos. Até o momento 7 grupos foram identificados: A, B, C, D, E, F e G, ocorrendo em diversas espécies animais, sendo que os grupos A, B, e C são associados a doença no homem. O grupo A é o de melhor caracterização, predominando na natureza, associado a doença no homem e em diversas outras espécies animais. Possuem antígeno comum de grupo, localizado no componente VP6, no capsídeo intermediário, detectável pela maioria dos testes sorológicos. Esta proteína também determina o subgrupo (I, II, I e II, não I – não II) a que pertence a cepa. Os sorotipos são determinados por duas proteínas (VP4 e VP7) situadas no capsídeo externo. Dos 14 sorotipos G (VP7) conhecidos, 10 têm sido descritos como patógenos humanos: os tipos G1 a G4, os mais freqüentemente encontrados em todo o mundo e para os quais vacinas estão sendo desenvolvidas; os tipos G8 e G12, esporadicamente encontrados e o tipo G9, predominante na Índia. Rotavírus que eram encontrados exclusivamente como patógenos animais, sorotipos G5, G6 e G10, foram isolados em humanos. O sorotipo G5 foi encontrado em amostras brasileiras ( Gouvea et al, 1994; Timenetsky et al, 1994; 1998)
3. Modo de transmissão - rotavírus são isolados em alta concentração em fezes de crianças infectadas e são transmitidos pela via fecal-oral, por contato pessoa a pessoa e também através de fômites. A máxima excreção viral se dá no 3º e 4º dia a partir dos primeiros sintomas, no entanto, podem ser detectados nas fezes de pacientes mesmo após a completa resolução da diarréia.
4. Período de incubação - varia de 1 a 3 dias.
5. Conduta médica e diagnóstico - A. a anamnese feita com cuidado, com dados de história, antecedentes epidemiológicos e o exame clínico podem sugerir fortemente a infecção pelo rotavírus, no entanto como as manifestações clínicas da infecção não são específicas, a confirmação laboratorial é necessária para a vigilância epidemiológica e pode também ser útil em situações clínicas. Na forma clássica, mais freqüente em crianças de 6 meses a dois anos, a doença se manifesta como quadro abrupto de vômito, que na maioria das vezes precede a diarréia, e a presença de febre alta. É comum observar-se formas mais leves ou quadros subclínicos entre adultos contactantes. Em crianças até os 4 meses pode haver infecção assintomática, aventando-se a ação protetora de anticorpos maternos e do aleitamento natural.
A diarréia é caracteristicamente aquosa, com aspecto gorduroso e caráter explosivo, durando de 4 a 8 dias. Variações do quadro clínico através de infecções aparentes ou inaparentes não parecem guardar correlação com o sorotipo, enquanto que nas reinfecções, na maioria das vezes se evidenciam variedades antigênicas, sendo que, via de regra, a primeira infecção é a de maior gravidade. B. o exame laboratorial específico é a investigação do vírus nas fezes do paciente. A época ideal para detecção do vírus nas fezes vai do primeiro ao quarto dia de doença, período de maior excreção viral. O método de maior disponibilidade é a detecção de antígenos, por ELISA, nas fezes. Outras técnicas, incluindo microscopia eletrônica, PCR e cultura, são usadas principalmente em pesquisas. Métodos sorológicos que identifiquem aumento de títulos de anticorpos IgG e IgM, por ELISA, também podem ser usados para confirmação de infecção recente.
6. Tratamento – por ser, em geral, doença auto limitada, com tendência a evoluir espontaneamente para a cura, o fundamental do tratamento é prevenir a desidratação e distúrbios hidreletrolíticos. Não se recomenda o uso de antimicrobianos. Não há terapêutica específica para combater o rotavírus. A orientação atual é de manutenção da dieta alimentar normal. Eventualmente pode ser necessário recorrer à hidratação parenteral, se a oral não for suficiente para a reposição de fluidos e eletrólitos. Não se recomenda o uso de antidiarreicos.
7. Complicações - existem vários relatos na literatura associando a infecção por rotavírus a encefalites, Síndrome de Reye e à Doença de Kawasaki. De todas as complicações as que não assumem caráter circunstancial são a diarréia prolongada em imunodeprimidos e a enterocolite necrotisante em neonatos.
8. Distribuição e freqüência da doença - estudos efetuados em vários países evidenciam a distribuição universal da doença, embora com características epidemiológicas distintas em áreas de clima temperado e nas áreas tropicais. Nas primeiras manifesta-se com uma distribuição tipicamente sazonal, através de extensas epidemias nos meses frios. Já nas regiões tropicais, a sazonalidade não é tão marcante, manifestando-se mais por um caráter endêmico. No Brasil, estudo realizado por Pereira et al, em 1993, evidenciou sazonalidade típica nas regiões Centro-Oeste, sudeste e sul, não se observando o mesmo padrão no Norte e Nordeste do país. Dados referentes à epidemiologia molecular são ainda bastante restritos. Estudos prospectivos, na região amazônica, ao longo da década de 80, em comunidades urbanas mostravam associação do sorotipo 1 em 50 a 70% das infecções, com predominância do tipo 1 no primeiro ano de vida e do 2 no segundo, sendo particularmente raros os tipos 3 e 4. No entanto, estudos realizados em Belém, Pará, em 1988, revelaram aparente predominância do sorotipo 3 enquanto que estudos mais recentes, realizados no âmbito hospitalar e comunitário, identificaram o sorotipo 2 em 80% dos casos e o 1 em 8%.
Estudos realizados no Estado de São Paulo demonstraram a presença dos sorotipos G5 (27%), G3 (23%), G1 (17%), G2 (7%) e G4 (5%) em amostras identificadas no período de 1986 a 1992 (Timenetsky et al, 1994;1998). Analisando-se amostras identificadas na capital em 1995, o sorotipo G1 (40%) foi o predominante, seguido do G5 em 23% ( Carmona et al, 1998).
9. Condutas epidemiológicas, sanitária e educativa - 1) notificação em caso de surtos: deve ser imediatamente notificado ao Serviço de Vigilância Epidemiológica Municipal, Regional ou Central para que sejam desencadeadas as medidas as de controle bem como as necessárias à identificação do agente etiológico. O Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo mantém uma Central de Vigilância, funcionando ininterruptamente que além de receber notificações pode orientar quanto a medidas a serem adotadas, através do telefone 0800-55-54-66; 2) Vacina contra o rotavírus - a utilização de vacina eficaz permanece como a medida profilática de maior impacto contra a diarréia por rotavírus. Em 1998, uma vacina oral, tetravalente contra os sorotipos G1, G2, G3 e G4, foi liberada para uso nos EUA. Recentemente seu uso foi suspenso até que melhor avaliação acerca de sua segurança seja feita. Apresenta-se na forma liofilizada e quando reconstituída, cada dose de 2,5 ml contém 1 x 10 5 unidades formadoras de placa (UFP) de cada uma das cepas. Sua utilização no programa de imunização no Brasil, além das questões relativas à segurança do imunobiológico, ainda depende de estudos que avaliem melhor a epidemiologia do rotavírus entre nós, bem como aspectos relativos à relação custo benefício de sua introdução em larga escala. 3) Outras medidas sanitárias e educativas - as práticas higiênicas tradicionais e universais como lavagem de mãos, controle da água e dos alimentos, destino adequado dos dejetos e do esgoto, tão importantes na profilaxia da gastroenterite por outros patógenos, parecem não ter grande impacto na incidência da infecção pelo rotavírus. Evidências nesse sentido são as extensas epidemias cíclicas da doença em países desenvolvidos. Nesse sentido, o estímulo ao aleitamento materno teria fundamental importância pelos altos níveis de anticorpos contra o rotavírus.
10. Conduta laboratorial - os procedimentos de pesquisa do Rotavírus são: pesquisa do vírus em amostra de fezes coletada na fase aguda da doença, nos primeiros 4 dias, para a detecção do antígeno viral (rotavírus do grupo A) por técnica imunoenzimática (ELISA), empregando-se kits comerciais; pesquisa da partícula viral por técnica de microscopia eletrônica direta (ME); análise do genoma viral por técnicas de eletroforese em gel de poliacrilamida (PAGE), para a detecção dos diferentes grupos de rotavírus, e reação em cadeia de polimerase (PCR), para a genotipagem (VP4 – tipos P; VP7 – tipos G; VP6 – grupos).
11- Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença:
- ACIP. Rotavirus Vaccine for the Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Children Recommendations of the advisory Committee on Imunization Practices, Atlanta, EUA, 48(RR-2): 1-23, mar, 1999.http://www.cdc.gov/epo/mmwr/preview/mmwrhtml/00056669.htm
- Farhat C.K., Carvalho E.S., Carvalho L.H.F.R. & Succi R.C.M. Infectologia Pediátrica. Ed. Atheneu, São Paulo, 1994.
- Gouvea, V.; Castro, L.; Timenetsky, M.C.; Greenberg, H.; Santos, N.. Rotavirus serotype G5 associated with diarrhea in brazilian children. J. Clin. Microbiol., 32: 1408-9, 1994a.
- Kapikian, A. Z. & Chanock, R. M. Rotaviruses.In: Fields, B.N. & Howley, P. M.eds. Virology. 3th ed., Philadelphia: lippicoot-Raven, Publishers, 1996. P. 1657-708.
- Linhares, A.C.; Gabbay, Y.B.; Mascarenhas, J.D.P.; Freitas. R.B.; Flewett, T.H.; Beards, G.M.. Epidemiology of Rotavirus serotype in Belem, Brazil: a three-year study. Ann. Inst. Pasteur/Virol., 139: 89-99, 1988.
- Mandel, Douglas and Bennett’s. Principles and Practice of Infeccious Diseases, 4th Edition, Churchill & Livingstone Inc., USA, 1995.
- Pereira, H.G., Linhares, A.C., Candeias, J.A.N.; Glass, R.I.. National laboratory surveillance of viral agents of gastroenteritis in Brazil: Bull. Pan. Am. Health Organ., 27:224-33, 1993.
- Timenetsky, M.C.S.T.; Santos, N.; Gouvea, N.. Survey of rotavirus G and P types associates with human gastroenteritis in São Paulo, Brazil, from 1986 to 1992. J. Clin. Micobiol., 32: 2622-4, 1994.
- Timenetsky, M.C.S.T. & Carmona, R.C.C.. Genótippos de Rotavírus associados a gastroenterites humanas no Estado de São Paulo. Laes & Haes, 144: 124-28, 1998.
- Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, Vol. 1, São Paulo, 1996.
- OPAS/OMS. El control de las Enfermedades Transmisibles en el hombre. Editor Benenson, A. S., 15 º Edição, Washington D. C., E. U. A. 1992.
- US FDA/CFSAN. Rotavírus. BAD BUG BOOK. http://www.fda.gov (procurar em Food e em seguida em Bad Bug Book)
Equipe Técnica:
Maria Bernadete de Paula Eduardo - CVE/SES-SP (Coordenação e Redação geral)
Maria Lúcia Rocha de Mello – CVE/SES-SP
Maria do Carmo S.T. Timenetsky - IAL/SES-SP
Ivany Rodrigues de Moraes- CVS/SES-SP
Célia Elisa Guarnieri - IIER/SES-SP
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